Audit de la performance des subventions du Fonds mondial en Côte d’Ivoire: aspects critiques à améliorer
Située en Afrique de l’Ouest, la Côte d’Ivoire comptait 28,2 millions d’habitants en 2022. Lors de la dernière enquête nationale d’évaluation de l’impact du VIH sur la population menée en 2018, la Côte d’Ivoire a enregistré un taux annuel de 0,03 % de nouvelles infections par le VIH et une prévalence de 0,2 % chez les adultes[1]. La prévalence du VIH était la plus élevée parmi les populations clés (les utilisateurs de drogues injectables – 3,4%, les travailleurs du sexe – 4,8%, les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes – 7,7%, et les transgenres – 24,7%). En 2023, la Banque mondiale a indiqué une incidence de la tuberculose de 123 cas pour 100 000 habitants, ce qui représente un progrès considérable par rapport aux 159 cas pour 100 000 habitants recensés en 2015. En outre, le rapport mondial 2023 de l’OMS sur le paludisme montre que, pour la seule année 2022, 7,3 millions de cas de paludisme et 11 154 décès ont été recensés. Le plasmodium falciparum était responsable de 98 à 99 % des cas de paludisme.
La Côte d’Ivoire est l’un des pays sélectionnés par le Fonds mondial pour bénéficier d’une subvention à fort impact, c’est-à-dire un portefeuille très large avec une charge de morbidité élevée. Lors du cycle de subvention 6 (CS6), la subvention s’élevait à 293 millions d’euros. En règle générale, le Bureau de l’Inspecteur général (BIG) effectue des audits périodiques dans le but d’évaluer les performances d’un pays en matière de lutte contre les épidémies de VIH/SIDA, de tuberculose et de paludisme. Dans ce cadre, en décembre 2023, le BIG a produit son rapport d’audit sur la mise en œuvre du CS6 par la Côte d’Ivoire. Ce rapport est présenté ci-dessous dans ses grandes lignes.
VIH
Le rapport d’audit a conclu à la bonne performance de la subvention pour la lutte contre le VIH. A titre illustratif, 97% des quelque 380 000 personnes vivant avec le VIH étaient sous traitement, dont 83% étaient en état de suppression virale. La couverture de la prévention de la transmission mère-enfant était de 95 %.
TB
Les résultats de l’audit indiquent que l’incidence et la mortalité liées à la tuberculose sont en train de se stabiliser: Le taux de réussite du traitement de la tuberculose a atteint 84 %. La couverture thérapeutique est relativement élevée, en partie grâce au solide mécanisme de suivi des stocks mis en place au niveau central, notamment le solide mécanisme de quantification et de planification pour la validation des commandes de produits de santé, qui garantit la disponibilité des produits de santé. Les principaux récipiendaires des subventions disposent déjà de mécanismes de contrôle interne adéquats en matière de dépenses et d’achats, ce qui garantit des mesures de reddition de comptes raisonnables pour les subventions. Malheureusement, la robustesse de la quantification et de la planification est moins manifeste à la périphérie, où a lieu la distribution au dernier kilomètre. En outre, l’identification des cas est moins proactive à la périphérie, puisque seuls 59 % des quelque 35 000 cas estimés de tuberculose ont été diagnostiqués et traités.
Paludisme
Le pays a alloué 60 % de sa subvention totale du Fonds mondial à la lutte contre le paludisme. Une telle dotation est le signe d’un engagement clair dans la lutte contre le fardeau que représente le paludisme dans le pays. Toutefois, l’incidence du paludisme a plus que doublé pour atteindre 8 millions de cas en 2022. Cela pourrait s’expliquer en partie par l’augmentation des taux de notification grâce à l’utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) au niveau de la communauté et des établissements de santé. En même temps, l’incidence réelle pourrait encore être sous-estimée en raison des importantes ruptures de stock de TDR et d’autres médicaments essentiels pour un diagnostic et un traitement rapides.
En outre, l’efficacité de la campagne de distribution de masse de moustiquaires imprégnées d’insecticide de longue durée d’action (MILDA) est faible, la compréhension des causes du faible taux d’utilisation des MILDA est limitée et l’utilisation des données nationales et infranationales pour adapter les interventions nationales de riposte au paludisme est également faible. La mise en œuvre est affectée par des faiblesses liées au système d’information et de gestion en santé, à la santé communautaire et à la chaîne d’approvisionnement au dernier kilomètre, autant d’éléments qui ont contribué à ce que le BIG inscrive en rouge le risque résiduel du pays pour la qualité du programme de lutte contre le paludisme dans son audit.
Résumé du BIG
Dans l’ensemble, la conception et la mise en œuvre des interventions contre le paludisme et la tuberculose ont été évaluées comme nécessitant des améliorations substantielles. Il s’agit notamment de l’identification et de la prise en charge proactives des cas et de l’utilisation efficace des outils de diagnostic moléculaire. Les ruptures de stock répétées et prolongées dans les établissements de santé et au niveau communautaire nécessitent une amélioration importante de la logistique afin de garantir la disponibilité continue des produits de santé pour les patients, élément essentiel dans la lutte contre les maladies. En outre, la gouvernance, les mécanismes de surveillance et les dispositions de mise en œuvre visant à garantir la reddition de comptes concernant les activités des subventions ont été jugés partiellement efficaces.
Le Secrétariat du Fonds mondial s’est engagé à aider le ministère de la santé dans l’analyse des causes du faible taux d’utilisation des moustiquaires et des retards dans l’achat de produits non médicaux, ainsi que dans l’examen de la cascade de la tuberculose afin d’assurer une meilleure détection des cas. Le Secrétariat travaillera également avec le ministère de la santé pour renforcer le suivi et la supervision de la distribution des produits de santé depuis le niveau central.
Conclusion
La Côte d’Ivoire est un pays à fort impact qui reçoit des subventions du Fonds mondial dont elle est également donatrice, ayant annoncé une contribution de 2 millions de dollars US à sa septième reconstitution (2023-2025) pour l’éradication du VTP, soit une augmentation de 33 % par rapport à sa contribution au CS6[2]. Etant donné que les questions soulevées dans le rapport d’audit relèvent du niveau opérationnel, la Côte d’Ivoire et ses partenaires communautaires dans le cadre des subventions du Fonds mondial (l’Alliance nationale pour la santé et le développement en Côte d’Ivoire – pour les programmes de lutte contre le VIH et la tuberculose, et la Fédération Save the Children pour le programme de lutte contre le paludisme) doivent s’attaquer résolument aux lacunes mises en évidence dans l’audit du BIG. L’augmentation de l’appétence au risque pour le paludisme, le renforcement de la logistique pour la tuberculose et l’utilisation des données pour guider la planification pourraient constituer un début de solutions.
[1] https://phia.icap.columbia.edu/countries/cote-divoire
[2] https://www.theglobalfund.org/en/government/profiles/cote-d-ivoire/
